PATOLOGIE DI INTERESSE CHIRURGICO

Ernie inguinali

Per ernia si intende la fuoriuscita di un viscere dalla cavità che normalmente lo contiene attraverso un orifizio o un canale anatomico o comunque attraverso una soluzione di continuo. Il prevalere dei fattori predisponenti o di quelli scatenanti determina la distinzione tra:

• ernie da debolezza

• ernie da sforzo.

In ogni caso i visceri mobili addominali, premendo contro le pareti che li contengono, possono impegnarsi in alcuni orifizi o canali anatomici che servono al passaggio di vasi, nervi o altre strutture e che sono presenti in determinate aree dette, per questo motivo, porte erniarie. Aumenti di pressione intensi (sforzi) o reiterati sulle porte erniarie determinano un cedimento progressivo delle strutture parietali con formazione di una estroflessione sacciforme nella quale i visceri possono insinuarsi .
Aumenti di pressione più modesti o occasionali possono determinare lo stesso effetto quando esercitati su aree indebolite.


Classificazione


  • inguinale (circa 75% di tutte le ernie)

  • crurale (2° in frequenza)

  • ombelicale

  • ventrale - (laparocele) (circa 10%)

  • epigastrica (linea alba)

  • di Spigelio o ventrale laterale

  • otturatoria (forame otturatorio)

  • lombare


Ernia inguinale


E' l’ernia più frequente, relativamente rara nel sesso femminile.
Il canale inguinale è un tragitto che attraversa i muscoli della parete addominale con direzione obliqua in basso e medialmente, permettendo il passaggio del funicolo spermatico (uomo) e del legamento rotondo (donna). Le sue pareti sono in avanti il m. grande obliquo, posteriormente la fascia trasversalis, in basso la doccia del legamento inguinale, in alto il margine inferiore dei mm. obliquo interno e trasverso; il canale ha due aperture, quello superiore (anello inguinale interno) e quello inferiore (anello inguinale esterno)
Si possono distinguere tre varietà anatomiche, che in ordine di frequenza sono l’obliqua esterna – la diretta – l’obliqua interna; la classificazione topografica non basta, è utile anche una distinzione su base patogenetica che ci permette di distinguere l’ernia inguinale in congenita (la genesi è la mancata regressione del canale peritoneo-vaginale che permette la migrazione del contenuto intraperitoneale) e acquisita.
Nel gruppo delle ernie inguinali acquisite l’e. obliqua esterna può essere completa, quando tutto il canale inguinale è percorso, oppure incompleta se la parte erniata interessa solo l’anello inguinale profondo (punta d’ernia).
Le ernie dirette si formano per debolezza della fossetta inguinale media, mentre le oblique interne (assai più rare delle due precedenti) riconoscono come sede di formazione la debolezza della fossetta inguinale interna (o vescico-pubica).

Ernia crurale


Seconda in frequenza, più facilmente interessante il sesso femminile.
Essa si manifesta nella regione crurale, alla radice della coscia (triangolo di Scarpa): il cedimento interessa l’anello crurale (spazio delimitato in alto dal legamento inguinale, in basso dal margine superiore del pube, medialmente dal legamento lacunare di Gimbernat, lateralmente dalla benderella ileo-pettinea che separa questo spazio –lacuna vasorum- da uno spazio più esterno –lacuna muscolorum-). Generalmente l’ernia crurale si fa strada nello spazio mediale della lacuna vaso rum.

Ernia ombelicale


Questo tipo d’ernia comprende due varietà, diverse per patogenesi. Abbiamo le ernie congenite del bambino, di precoce manifestazione (alla nascita, nei primi giorni o nelle prime settimane di vita) la cui patogenesi fondamentale è la ritardata chiusura dell’anello ombelicale; la seconda varietà è l’ernia ombelicale dell’adulto, ernia acquisita dovuta a debolezza della regione ombelicale, la frequenza è maggiore nelle persone obese o in presenza di ascite, nel decorso della cirrosi. Nell’adulto le dimensioni sono variabili, dall’ernia poco più grande di una nocciola alle dimensioni imponenti con sacco erniario contenente la maggior parte dell’epiploon e numerose anse intestinali.

Ernia epigastrica


Queste ernie sono più frequentemente a carico del sesso maschile, compaiono in età adulta; si manifestano lungo la linea alba, fra ombelico e apofisi ensiforme sternale, facendosi strada attraverso piccole lacune (generalmente punti di passaggio di piccoli vasi), contenendo generalmente epiploon.
Si presentano generalmente in sede paramediana, sovente associate ad lipoma pre-erniario.


Ernie ventrali laterali


Sono ernie rare, si manifestano in una zona compresa fra ombelico e spina iliaca anteriore-superiore, nelle vicinanze del margine esterno del m retto (in questa sede i muscoli larghi dell’addome hanno cessato di essere carnosi, diventando aponeurotici potendo presentare aree di debolezza)


Ernia otturatoria


Si manifesta, raramente, nelle donne in età avanzata, facendosi strada lungo il canale otturatorio (destinato ala passaggio del vasi e dei nervi omonimi).
Il canale è delimitato superiormente dalla doccia ossea del pube, inferiormente dai mm. otturatori interno ed esterno; l’ernia quando percorre completamente il canale si definisce completa. Anatomicamente va ricordato il rapporto che il sacco erniario ha con l’a. otturatoria; il sacco generalmente ha per contenuto epiploon o un ‘ansa del tenue

Ernie lombari


Di frequenza molto rara, si presentano in un’area delimitata medialmente dalla colonna lombare, lateralmente da una linea verticale abbassata dal margine dell’11° costa e in basso dalla cresta iiaca.Quest’area presenta due aeree di debolezza, la prima (triangolo di Petit) ha come limiti la cresta iliaca/il margine anteriore del m. gran dorsale/il margine posteriore del m. grande obliquo; la seconda (quadrilatero di Grynfelt) ha per limiti il margine laterale dei mm. spinali/il margine posteriore del m. piccolo obliquo/il margine inferiore del m. dentato posteriore inferiore e la12° costa


Ernia incisionale-laparocele (incisional hernia degli autori inglesi)


La porta erniaria viene a formarsi in corrispondenza di una precedente incisione chirurgica che ha creato un punto di debolezza (locus minoris resistantiae) col quale interagisce il cedimento muscolare


L’ernia ha una sintomatologia fastidiosa piuttosto che penosa per il paziente. Viene avvertita come una sensazione di tensione o peso che, in determinate condizioni quali l’ortostatismo prolungato, sforzi particolari, ma anche nelle prime fasi della malattia, può accompagnarsi a fitte dolorose che cessano comunque al rientrare dell’ernia in cavità addominale.
La grandezza della tumefazione erniaria è legata al tipo di ernia e al suo grado di sviluppo.
Inizialmente è poco o affatto evidente ma con il passare del tempo diventa sempre più voluminosa fino a raggiungere in alcuni casi (ernia ombelicale ma soprattutto inguinale) un volume mostruoso. La sua consistenza al tatto è teso-elastica, pastosa o granulosa a seconda del contenuto.

L’ernia deve essere considerata la classica malattia di pertinenza chirurgica, nel senso che può e deve essere curata solo operatoriamente. L’intervento, con le tecniche attuali semplice e rapido, viene praticato in anestesia locale, in regime di day hospital (ricovero di poche ore) e consente una rapida ripresa delle proprie attività sociali e lavorative. I rischi di recidiva sono minimi così come le complicazioni post-operatorie.
Negli ultimi anni è andato aumentando il numero dei fautori della tecnica laparoscopica, o mini-invasiva, nel trattamento chirurgico dell’ernia.